是的,施远腾知道,只要他拿出听诊器,小孩肯定会哭。现在这种趁着小孩大笑,呼吸力度加大,施远腾也能听到比较清晰的呼吸音。
    听了一会,施远腾又将小孩放在床上躺着,他则弯下腰,继续与小孩说着话,做着各种表情。与此同时,施远腾的手轻柔地做着脑膜刺激征的检查。当做到克氏征时,小孩终于因为疼痛而哭了起来,小孩的母亲赶紧向前哄着小孩。施远腾则在这个过程中,得到了他想得到的东西。
    儿科的难,在于小孩不能清晰准确地表达他的不适,甚至根本不能说话。所以,古代称儿科为“哑巴”科。正因为如此,儿科疾病的诊断和治疗都比成人要难很多,这是施远腾想办医院,但一直不敢下决心的原因。没有专业的儿科医生坐镇,儿科无法开张。
    大家回到课室,开始进行讨论。按照以往的惯例,儿科的医生们首先发言,说出自己对这个小孩的诊断和治疗意见。
    从顾盼到主管的高级医生,他们目前将焦点集中在病毒脑的诊断上,唯一让他们感到为难的,是脑脊液的检查结果是明显不支持病毒脑的诊断的。
    陈萱选择了沉默,她确实拿不准这个病人的诊断,既然请来了施远腾,她干脆不发表意见。
    看见陈萱不吭声,作为老朋友,施远腾当然知道她的用意。
    “我来说说我的看法。陈主任是我的朋友,更是我的老师,如果我有说得不对的地方,请陈主任、吴主任和各位批评指正。”虽然吴歌被撤掉副主任,但施远腾还是故意在各种场合称她为主任。
    “这个施主任,如此的智慧,如此的胸怀,如此的自信,跟着他做事,肯定没错。”听罢施远腾的开场白,吴歌不由佩服不已。
    “刚才各位医生都说了自己的看法,很多我都表示认同。多余的话我不说了,就说说我的看法吧。”
    “这个患儿患病时间虽然有一个多月,但给我的感觉,他的精神状况还是挺好的。对外界的感知和反应能力都很敏捷,这对我们诊断提供了一个很重要的参考。”
    “首先,这个小孩以发热起病,他发热非常有规律,是典型的午后潮热,而且体温都不是很高。”
    “第二,小孩患病后,先后用过各种抗生素,而且用的头孢类的级别还挺高的,但没有一点效果。可能是小孩感染的细菌对头孢不敏感,也可能他的感染本身就是一种特异性的细菌感染,才会对头孢类抗生素不敏感。”
    “第三,在体格检查方面,各位的经验比我丰富,我只能靠我的一些笨办法来检查。我刚才贴着小孩的胸壁,听了他的呼吸音,感觉是没有问题的。我又检查了小孩的脑膜刺激征,我认为,他的脑膜刺激征是阳性的。因为我做克氏征检查的时候,他的痛苦表情和他的大声哭叫,都说明了这个问题。”
    “第四,患儿目前有一些检查指标很有参考价值。脑脊液的检查最能说明问题,蛋白明显增高,白细胞数轻到中度增高,但腰穿的压力不高,视频脑电图和胸片也是正常的。”
    “刚才大家都指向病毒脑,我想问一个问题,病毒脑的全称是什么?”施远腾不管到什么地方,他的风格都不会改变。
    “病毒性脑炎。”顾盼首先回答。
    “对,病毒性脑炎。大家注意最后两个字:脑炎。脑炎说明什么,说明病人有脑实质的损害。脑实质损害的特点,是病人有意识水平的下降。不管这下降是多还是少,是重还是轻,一定有下降。大家觉得,这个病人有没有意识水平的下降?”施远腾又是一问。
    在座的人都摇了摇头。施远腾的话,让他们的思路豁然开朗。就像一个人在黑暗的隧道里摸索前行,看不到前景和出路,突然看见前面有光亮,知道出口就在不远处。这种感觉,只有亲身经历过,才有体会。
    “大家可能被病人的一次癫痫样发作迷惑了。小孩的脑细胞发育还没稳定和成熟,体内环境的一些改变,比如发热等,会导致脑细胞出现一过性放电。只要他后续没有在发作,我们只能下一个癫痫样发作的诊断。”
    “我在门诊看到不少从其他医院过来找我看的小孩,他们本身就是一个癫痫患者,因为感冒发热,导致癫痫发作,被医院诊断为病毒性脑炎,用了长时间的激素。这样用药的结果,会导致癫痫发作更加明显。所以,我们在下病毒脑这个诊断的时候,要小心。”
    “最后,我来说说我对这个小孩的诊断和治疗的建议。”说了一堆看似题外的话,施远腾又转回到这个病人身上。
    “这个患儿的发热贯彻病程的始终,而且是明确的午后潮热。脑脊液检查白细胞这么高,而且以中性粒细胞为主,说明细菌感染的可能性最大。再结合脑脊液蛋白如此高,脑膜刺激征阳性。我对这个病人的定位诊断是,脑膜的损害。刚才我说的,就是证据。”
    “至于定性诊断,可能大家都看到不少的文献,现在的结核感染越来越不典型,甚至出现超级结核菌。目前,这个患儿感染的是不是超级结核菌,我不敢说,但我认为,病人是一个以脑膜损害为主的、结核性脑膜炎。”
    “所以,我建议,下一步针对结核性脑膜炎进行治疗。同时,加强病人的营养支持,维持患儿身体的水、电解质和酸碱平衡。只有这样,抗结核治疗才能发挥最大的效果。”施远腾说完,转头看向陈萱。
    陈萱明白施远腾的意思,马上将话接过来。
    “非常感谢施主任精彩的分析,我也十分赞同施主任的意见,一会主管医生就按施主任的意见,调整医嘱。”
    “另外,今天看到施主任对小孩的检查,我很有感触。我们作为儿科医生,一些检查手法还不如施主任运用得好。你们刚才都看见施主任是怎么听诊的,怎么检查脑膜刺激征的。这样做很难吗?不难!但我们就是没有想到。这既有我们没有施主任聪明的原因,也有我们缺乏灵活多元化思维的原因。”
    

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